Adcirca est-il plus pratique que Revatio dans le traitement de l’HTAP?
Quand un patient arrive au comptoir avec une ordonnance d’hypertension artérielle pulmonaire, la question qui revient le plus souvent concerne le choix entre les deux inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 disponibles en France. Revatio (sildénafil) et Adcirca (tadalafil) ciblent la même voie physiopathologique, mais leur rythme d’administration et leur profil d’utilisation diffèrent nettement dans la vie quotidienne.
Je m’appelle Virginie Bertillot et, à la Pharmacie La Reyssouze, nous voyons régulièrement ces ordonnances. Les patients arrivent souvent après avoir été suivis dans un centre de compétence. Ils veulent comprendre pourquoi le médecin a choisi l’un plutôt que l’autre, et surtout ce que cela change concrètement pour eux.
Pourquoi ces deux médicaments sont-ils prescrits dans l’HTAP?
L’hypertension artérielle pulmonaire est une maladie rare et progressive qui élève la pression dans les artères pulmonaires. Les traitements spécifiques visent à dilater ces vaisseaux pour améliorer la capacité d’effort et ralentir l’évolution clinique.
Revatio et Adcirca appartiennent tous les deux à la classe des inhibiteurs de la PDE-5. En bloquant cette enzyme, ils augmentent la concentration de GMPc dans les cellules musculaires lisses des artères pulmonaires, ce qui favorise leur relâchement. Les deux spécialités disposent d’une autorisation de mise sur le marché européenne et sont remboursables en France dans leurs indications.
La Commission de la Transparence de la HAS a évalué les deux médicaments de manière comparable. Elle a attribué un service médical rendu modéré et une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) à chacun d’eux dans le traitement de l’HTAP idiopathique ou associée à une collagénose, chez les patients en classe fonctionnelle II ou III. Aucun des deux n’a démontré d’avantage net sur la survie par rapport aux autres traitements oraux de première intention.
Posologie et rythme d’administration : la différence la plus visible
C’est sur ce point que les patients perçoivent le plus clairement la distinction entre les deux traitements.
| Caractéristique | Revatio (sildénafil) | Adcirca (tadalafil) |
|---|---|---|
| Dose usuelle adulte | 20 mg trois fois par jour | 40 mg une fois par jour |
| Intervalle entre prises | Environ 6 à 8 heures | 24 heures |
| Prise avec les repas | Indifférente | Indifférente |
| Formes disponibles | Comprimé, suspension buvable, injectable | Comprimé |
Adcirca se prend une seule fois par jour. Cette simplicité améliore souvent l’observance, surtout chez les patients qui travaillent ou qui gèrent déjà plusieurs traitements. Revatio impose trois prises quotidiennes, ce qui peut devenir contraignant au fil des mois. Certains patients nous disent qu’ils oublient plus facilement la prise du soir ou celle du milieu de journée.
Chez l’enfant, seul Revatio dispose actuellement d’une indication pédiatrique formelle (de 1 à 17 ans). Adcirca a obtenu une extension pédiatrique plus récente au niveau européen pour les enfants à partir de 2 ans, mais son utilisation reste plus limitée en pratique française.
Efficacité clinique : des résultats proches, des nuances selon le contexte
Les études pivots des deux médicaments ont évalué principalement la distance parcourue au test de marche de six minutes.
Dans l’étude SUPER-1, le sildénafil à 20 mg trois fois par jour a permis un gain moyen d’environ 45 mètres par rapport au placebo après 12 semaines. Pour le tadalafil, l’étude PHIRST a montré un gain médian d’environ 26 à 33 mètres avec la dose de 40 mg après 16 semaines. Les méthodologies et les populations ne sont pas strictement identiques, ce qui rend les comparaisons directes délicates.
Aucune étude de grande ampleur n’a opposé directement Revatio et Adcirca en monothérapie. Les méta-analyses et revues systématiques disponibles concluent généralement à une efficacité comparable sur la distance de marche lorsque les deux médicaments sont utilisés seuls. En revanche, lorsque les traitements sont associés à un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, certaines données suggèrent un avantage possible en faveur des combinaisons incluant le tadalafil sur certains paramètres fonctionnels. Ces résultats restent à confirmer et ne justifient pas, à eux seuls, de privilégier systématiquement l’un des deux.
En pratique, le choix dépend souvent davantage du profil du patient, des comorbidités et de la préférence pour un rythme d’administration simple que d’une différence d’efficacité démontrée.
Tolérance et effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents sont communs aux deux molécules : céphalées, bouffées vasomotrices, dyspepsie, myalgies et congestion nasale. Leur intensité est généralement modérée et tend à diminuer avec le temps.
Quelques différences méritent d’être mentionnées. Le sildénafil a une demi-vie plus courte (environ 4 heures), ce qui peut expliquer des fluctuations plus marquées des effets vasculaires au cours de la journée. Le tadalafil, avec sa demi-vie d’environ 17,5 heures, procure une exposition plus stable. Certains patients sensibles aux céphalées préfèrent la prise unique d’Adcirca, tandis que d’autres tolèrent mieux les prises fractionnées de Revatio.
Les deux médicaments sont contre-indiqués en association avec les dérivés nitrés et le riociguat. Une prudence particulière s’impose également en cas d’insuffisance rénale ou hépatique sévère, ainsi que chez les patients ayant des antécédents de neuropathie optique ischémique.
Samia Thara, qui travaille avec moi au comptoir, note souvent que les patients sous Adcirca rapportent moins de difficultés d’organisation au quotidien. « Quand on doit prendre un médicament trois fois par jour, on finit par rater une prise, surtout le week-end ou pendant les vacances », me dit-elle régulièrement.
Place dans la stratégie thérapeutique actuelle
Selon les recommandations européennes ESC/ERS, les patients à risque faible ou intermédiaire bénéficient le plus souvent d’une bithérapie initiale associant un antagoniste des récepteurs de l’endothéline et un inhibiteur de la PDE-5. Dans ce schéma, Revatio et Adcirca sont tous deux utilisables.
Le choix entre les deux se fait alors en fonction :
- de la préférence du patient pour une prise unique ou fractionnée ;
- des interactions médicamenteuses potentielles ;
- de la disponibilité et du coût ;
- de l’expérience du centre de référence.
Chez les patients à haut risque, une trithérapie incluant un analogue de la prostacycline parentéral est souvent proposée d’emblée. Les inhibiteurs de la PDE-5 restent alors un élément de la combinaison, mais le choix entre sildénafil et tadalafil devient secondaire par rapport à l’intensification globale du traitement.
Aspects pratiques en pharmacie
À la Pharmacie La Reyssouze, nous vérifions systématiquement que le patient a bien compris le rythme des prises. Nous proposons des outils simples : un pilulier hebdomadaire pour Revatio, ou un rappel téléphonique pour les premières semaines sous Adcirca. Nous insistons aussi sur l’importance de ne jamais associer ces médicaments avec des dérivés nitrés, même en cas de douleur thoracique aiguë.
Les génériques de sildénafil 20 mg sont disponibles et permettent une économie notable pour l’Assurance maladie. Pour le tadalafil, les génériques d’Adcirca existent également. Le médecin reste libre de prescrire le princeps ou le générique selon les situations.
Notre avis à la pharmacie
Après plusieurs années de délivrance de ces deux traitements, notre équipe constate que Adcirca facilite clairement le quotidien de la majorité des patients adultes. La prise unique réduit le risque d’oubli et simplifie la gestion des ordonnances multiples. Revatio conserve néanmoins toute sa place, notamment chez les enfants, chez les patients qui tolèrent mal une exposition continue, ou lorsque le médecin préfère une titration plus progressive.
Nous recommandons toujours aux patients de discuter du choix avec leur spécialiste de l’HTAP et de revenir vers nous s’ils rencontrent des difficultés d’observance ou des effets indésirables gênants. L’objectif n’est pas de privilégier un médicament plutôt qu’un autre, mais d’aider chacun à trouver le schéma le plus compatible avec sa vie quotidienne, tout en respectant les objectifs thérapeutiques fixés par le centre de compétence.
Les deux spécialités ont démontré leur intérêt dans l’amélioration de la capacité d’effort. C’est l’adaptation au patient qui fait la différence au long cours.
Sources :
