Pilule contraceptive: comment s’orienter entre les différentes générations
Fiche rédigée par Virginie Bertillot, pharmacien titulaire — Pharmacie La Reyssouze, 17 boulevard Irène Joliot-Curie, 01000 Bourg-en-Bresse.
Au comptoir, la question revient souvent : « Quelle pilule me convient vraiment? » La réponse n’est jamais la même, parce que le choix d’une contraception orale repose sur le terrain de chaque femme, ses antécédents, ses préférences et les données de risque que les autorités sanitaires ont progressivement clarifiées. Nous, à la Pharmacie La Reyssouze, délivrons des contraceptifs oraux sur ordonnance et expliquons ce que les notices et les recommandations de la Haute Autorité de santé et de l’ANSM signifient concrètement, sans promesse et sans simplifier à l’excès.
Les grandes familles de pilules contraceptives
On distingue principalement les pilules combinées estroprogestatives et les pilules progestatives seules. Les premières associent un estrogène (le plus souvent de l’éthinylestradiol, parfois un estrogène naturel) et un progestatif. Les secondes ne contiennent qu’un progestatif. C’est cette différence de composition qui conditionne à la fois l’efficacité, le profil de tolérance et surtout le risque thromboembolique.
Parmi les pilules combinées, on parle encore de « générations » selon le progestatif utilisé. Cette classification, même si elle est imparfaite, reste utile pour comprendre les recommandations actuelles :
- 2ᵉ génération : lévonorgestrel (par exemple Alesse). C’est le choix de première intention recommandé par la HAS lorsque l’on opte pour une pilule combinée.
- 3ᵉ génération : désogestrel, gestodène, norgestimate (on retrouve notamment des spécialités comme Desogen).
- 4ᵉ génération (ou « autres ») : drospirénone, acétate de chlormadinone, diénogest, nomégestrol. Des produits tels que Yasmin se situent dans cette catégorie et sont discutés au cas par cas.
Les pilules de 1ʳᵉ génération ne sont plus commercialisées en France. Lorsque nous expliquons cette hiérarchie au comptoir, nous rappelons que le terme « génération » ne désigne pas une amélioration automatique : une pilule plus récente n’est pas nécessairement plus sûre sur le plan vasculaire. Diane 35 (acétate de cyprotérone + éthinylestradiol) appartient également à cette dernière catégorie et fait l’objet d’une utilisation plus ciblée.
Pourquoi la HAS privilégie les pilules de 2ᵉ génération
Les données épidémiologiques montrent que le risque thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) est plus faible avec les associations éthinylestradiol + lévonorgestrel qu’avec les progestatifs de 3ᵉ ou 4ᵉ génération. L’ANSM et le ministère de la Santé recommandent donc de privilégier, en première intention, les pilules de 2ᵉ génération, idéalement avec la plus faible dose d’éthinylestradiol (20 µg) lorsque c’est possible.
Ce n’est pas un interdit absolu sur les autres molécules. Une pilule contenant de la drospirénone ou du désogestrel peut rester pertinente si une femme n’a pas toléré une 2ᵉ génération ou si un autre type de contraception n’est pas envisageable. Mais le choix doit être discuté, documenté et réévalué.
| Progestatif | Génération usuelle | Risque thromboembolique veineux relatif | Position de la HAS / ANSM |
|---|---|---|---|
| Lévonorgestrel | 2ᵉ | Plus faible | Choix de 1ʳᵉ intention |
| Désogestrel, gestodène, norgestimate | 3ᵉ | Plus élevé | En seconde intention |
| Drospirénone, chlormadinone, diénogest… | 4ᵉ / autres | Plus élevé | En seconde intention |
Le risque thromboembolique en pratique
Le risque de base chez une femme en âge de procréer qui n’utilise pas de contraceptif hormonal combiné est faible (environ 2 cas pour 10 000 femmes-années selon les données ANSM). Avec une pilule combinée de 2ᵉ génération, il augmente modérément ; avec une 3ᵉ ou 4ᵉ génération, l’augmentation est plus nette. Ce risque reste globalement faible, mais il n’est pas négligeable, surtout lorsqu’il s’ajoute à d’autres facteurs : âge supérieur à 35 ans, tabagisme, antécédents personnels ou familiaux de thrombose, obésité, immobilisation prolongée, migraine avec aura.
Au comptoir, nous insistons sur les signes qui doivent faire consulter rapidement : douleur ou gonflement d’une jambe, essoufflement inhabituel, douleur thoracique, maux de tête sévères, troubles visuels. Ces symptômes ne signifient pas automatiquement une thrombose, mais ils justifient une évaluation médicale sans délai.
Les pilules progestatives seules
Lorsque les estroprogestatifs sont contre-indiqués (antécédent thromboembolique, migraine avec aura, tabagisme important après 35 ans, etc.), une pilule progestative (par exemple à base de désogestrel 75 µg) peut être une alternative. Elle n’augmente pas de façon significative le risque thromboembolique veineux de la même manière que les associations contenant un estrogène. Elle demande toutefois une prise très régulière, toujours à la même heure.
Récemment, l’ANSM a publié des recommandations de suivi pour les contraceptions à base de désogestrel en raison d’un risque très faible de méningiome, surtout après 45 ans ou en cas d’utilisation prolongée. Ce n’est pas un motif d’arrêt systématique, mais une information à donner et une raison de réévaluer régulièrement la contraception. Mircette fait partie des associations combinées à base de désogestrel et relève donc des mêmes considérations de suivi.
Comment on choisit vraiment au quotidien
Le choix ne se résume pas à une génération. Il intègre aussi :
- La dose d’éthinylestradiol (20 µg est souvent préférée lorsque c’est possible).
- Le schéma de prise (21 jours + 7 jours d’arrêt, ou 28 jours continus selon les spécialités).
- La tolérance individuelle (spotting, seins douloureux, nausées, prise de poids ressentie).
- Les autres traitements en cours et les interactions possibles.
- Le souhait de la femme et sa capacité à prendre un comprimé chaque jour à heure fixe.
Une ordonnance de contraception orale peut être établie pour 12 mois. Le pharmacien peut délivrer trois mois à chaque fois. Au renouvellement, nous vérifions que la situation n’a pas changé (nouveau tabagisme, prise de poids importante, apparition de migraines, intervention chirurgicale prévue, etc.).
Ce que nous disons au comptoir
Nous ne choisissons pas la pilule à la place du prescripteur. Nous expliquons ce que la notice et les recommandations signifient, nous vérifions que la délivrance est cohérente avec l’ordonnance et le dossier, et nous rappelons les règles d’oubli : si l’oubli est inférieur à 12 heures pour une pilule combinée, on prend le comprimé oublié dès que possible et on continue ; au-delà, des règles spécifiques s’appliquent selon le type de pilule et le moment du cycle. En cas de doute, mieux vaut nous appeler ou consulter.
Les pilules combinées ne protègent pas des infections sexuellement transmissibles. Le préservatif reste le seul moyen de se protéger efficacement contre le VIH et les autres IST.
Questions fréquentes
Une pilule de 4ᵉ génération est-elle « meilleure » qu’une 2ᵉ génération ?
Pas nécessairement. Sur le plan du risque thromboembolique veineux, les données actuelles favorisent les associations éthinylestradiol + lévonorgestrel.
Puis-je changer de pilule seule ?
Non. Toute modification doit être discutée avec le prescripteur. Un changement peut nécessiter une période de chevauchement ou l’utilisation d’une méthode barrière les premiers jours.
La pilule fait-elle grossir ?
Les études ne montrent pas de prise de poids systématique attribuable à la pilule. Certaines femmes constatent des variations, souvent liées à la rétention d’eau ou à d’autres facteurs. Si le phénomène est gênant, on en parle.
Puis-je prendre ma pilule après 35 ans ?
Oui, si le terrain le permet. Après 35 ans, et surtout en cas de tabagisme, le risque vasculaire augmente. Une réévaluation est alors particulièrement importante.
Conclusion
Choisir une pilule contraceptive, ce n’est pas simplement « prendre la plus récente ». C’est aligner une composition, un risque vasculaire documenté, un terrain individuel et une observance réaliste. À la Pharmacie La Reyssouze, nous délivrons les spécialités autorisées en France sur ordonnance, nous expliquons les différences entre générations et nous orientons vers le prescripteur dès qu’un doute ou un changement de situation apparaît. La contraception reste un choix partagé, réévalué dans le temps, et jamais un automatisme.
